论文摘要：保险第三方管理核心业务系统设计与实施

赔付率居高不下一直是近年来健康保险发展面临的重大挑战，而理赔对于保险公司来讲是事后的一个赔付处理并非保险公司主要经营方向，对于赔付过程中的医疗费用支出的合理性更是无法控制和管理。因此越来越多的保险公司都寄望于专业的保险第三方管理机构能够针对健康险的理赔做到精细化的管理和出险人员的事前健康管理。精细化的理赔管理能够帮助保险公司挑出医疗过程中的不合理费用，逐步规范和减少医疗费用滥用行为，基于精细化理赔结果对出险人进行健康管理，降低疾病发生概率和频次，从而降低医疗费用支出，集精细化理赔管理和健康管理为一体的保险第三方管理核心业务系统已经是保险公司提升竞争力的必然选择。 本文基于当前国内保险第三方管理业务的发展需求，结合国外成熟的行业模式和应用系统设计思路，设计实现了保险第三方管理核心业务系统。首先，通过对比分析的方法对国内外保险第三方管理的业务处理流程、系统关键技术进行了分析，明确了系统研究内容和重点，再结合实际项目需要进行业务流程梳理，明确业务流程后对系统功能进行需求分析，通过对系统性能、安全性、稳定性等技术指标的分析明确了系统非功能需求。根据对系统的需求分析，研究了规则引擎技术、Web Services技术及基于角色的访问控制技术，为系统的设计和实现奠定了基础。然后，根据对系统的需求分析和研究的关键技术，对平台的功能架构、逻辑架构、物理拓扑和数据库模型进行了设计。接下来，通过对系统的功能和性能进行测试，验证系统的设计、实现是否满足业务的需要。最后，通过对系统进行有效的实施，使系统最终交付使用。 本文实现的保险第三方管理核心业务系统已经在多个保险中介服务公司进行了实际应用，帮助保险公司把关医疗费用支出，对降低保险公司赔付率起到有效作用。同时，对逐渐规范医疗费用支出过程起到了促进作用。

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