论文摘要：基于HFACS模型的航空事故人因分析及其安全管理体系建设研究

    航空安全一直属于航空业重点关注和开展研究的领域。在航空安全的研究当中，通过对航空事故进行分析，得出航空事故发生的原因，并在之后的组织运行过程中通过相应的措施进行防控，是航空安全研究的主要模式。随着航空器设计和建造的不断进化，完全由于机械失效而导致的航空事故越来越少，人为因素则成为导致航空事故发生的最重要原因。因此，研究在分析航空事故数据的基础上，得出事故原因中人为因素的大体情况，之后针对这些人为因素提出相应的安全管理体系，用以对人为因素进行预防和控制，提出一个完整的人因分析——预防研究模式，对未来航空安全的相关研究提供指引和参考。

    首先，研究回顾了目前航空事故人因分析的各类模型，最后选择人为因素分析与分类系统（HFACS）作为参考模型，对美国国家运输安全委员会（NTSB）以及美国联邦航空管理局（FAA）于1990年至2014年公布的航空事故报告进行了详细考察，分类统计了导致事故发生的各项人为因素。结果发现，技能型失误、监管不足、以及操作者不利精神状态，是导致航空事故最主要的人为因素。其次，根据卡方检验及优势比分析检验HFACS模型各层级因素之间的关系，发现HFACS模型中四个层级内某些因素之间存在显著关联，包括：资源管理-不恰当计划任务，组织氛围-不恰当计划任务/监管违规、组织工作流程-监管不足/未能纠正已知问题/监管违规、监管不足-个体准备不达标、不利精神状态-决策失误、不利生理状态-决策失误、机组资源管理不达标-技能型失误/习惯性违规、个体准备不达标-决策失误。再次，采用灰色理论中的灰色关联度分析，判断HFACS模型中四个层级的人为因素对航空事故发生的影响程度，以及每个层级中子因素对该层级的影响程度。结果发现HFACS模型的四个层级中，不安全行为与航空事故的发生之间的关联度最高；在每个层级中，决策失误与不安全行为、不利精神状态与不安全行为的前提、监管不足与不安全监管、组织氛围与组织影响的关联度最高。最后，采用灰色理论中的灰色关联预测分析，对2015至2019年5年内出现人因失误而导致的航空事故的事故频数进行预测，结果显示未来5年内航空人因事故的出现次数，与以往相比呈下降趋势。

    在前25年航空事故报告的分析之后，研究在航空安全管理体系（SMS）的基础上，提出了针对航空人因安全保障的安全管理体系（AHF SMS），从安全政策和目标、安全风险管理、安全系统保障、及安全信息促进四个方面对航空人因安全管理体系进行了描述，之后根据体系结构，提出了在航空组织内进行具体实施的6个月短期实施计划以及24个月长期实施计划，从事件/事故信息出发进行人因安全管理，以及从组织层面出发进行人因安全防控两个角度，为人因安全的保障提供了预防措施的详细计划。研究的意义在于，结合卡方分析和灰色理论，拓展了HFACS模型的分析结果，为航空人因干预措施的制定提供了数据支持，并且提出了航空事故人因分析-预防模式的实例研究，为未来航空安全领域相关研究提供了具有实用性的研究思路。

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